Załącznik do wniosku KFS
 
Program kształcenia ustawicznego

……………….………………………….	                                      …………..……………………
/pieczęć lub nazwa instytucji szkolącej        				   /miejscowość i data/   
 / egzaminującej/ uczelni	                                                                                                                      
Program kształcenia ustawicznego	
Nazwa i adres instytucji szkolącej / egzaminującej / uczelni / numer NIP	
 	
Nazwa kształcenia: kursu / zakres egzaminu / kierunku studiów podyplomowych	
 	
Termin realizacji kształcenia	Liczba godzin na jednego uczestnika /ogółem/, w tym liczba godzin teoretycznych oraz praktycznych 	
 		
Sposób organizacji 	Liczba uczestników	
 		
Wymagania wstępne dla kandydatów	
 	
Całkowita cena kursu / egzaminu / studiów dla wnioskującego pracodawcy	Cena kursu / egzaminu/studiów na jednego uczestnika	
 		
Miejsce prowadzenia zajęć teoretycznych i praktycznych	
 	
Wpis do BUR (wymagane tylko w przypadku Instytucji szkoleniowej)	
Posiadam aktualny wpis do BUR pod numerem NIP: 	
Certyfikat/y jakości oferowanych usług posiadane przez organizatora /nazwa dokumentu/	
	
Program	
Cele kształcenia 	
	
Nabywane kompetencje / kwalifikacje / rodzaj uprawnień po zdaniu egzaminu	
	
Plan nauczania / harmonogram kursu / zakres egzaminu / harmonogram studiów podyplomowych	

	
Forma zaliczenia lub opis efektów kształcenia (których opanowanie będzie sprawdzone w procesie potwierdzenia nabytej wiedzy i umiejętności), w przypadku programu studiów podyplomowych – określający dodatkowo efekty uczenia się zgodnie z art. 160 ust. 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2024 r. poz. 1571, z późń. zm.)  WYPEŁNIENIE JEST OBOWIĄZKOWE!	

	
Nazwa dokumentu potwierdzającego ukończenie kształcenia ustawicznego	

Oświadczenie realizatora usługi kształcenia usługi kształcenia ustawicznego:	
•	Do programu kształcenia dołączam wzór dokumentu potwierdzający ukończenie kształcenia ustawicznego, o ile wzór takiego dokumentu nie jest określony w przepisach powszechnie obowiązujących,    w takim przypadku należy wskazać podstawę prawną z której wzór dokumentu wynika. 
•	Oświadczam, że wskazana cena usługi edukacyjnej nie obejmuje kosztów wyżywienia, zakwaterowania, dojazdu, delegacji i diet oraz innych kosztów niezwiązanych bezpośrednio z wnioskowanym działaniem edukacyjnym.
•	Zobowiązuję się do realizacji usługi zgodnie z programem kształcenia, w przypadku otrzymania dofinansowania ze środków KFS przez podmiot wnioskujący.
•	Zobowiązuje się do poinformowania podmiotu wnioskującego o środki KFS o proponowanych zmianach w harmonogramie i miejscu realizacji szkolenia, w terminie pozwalającym wnioskodawcy na poinformowanie PUP o planowanych zmianach. W przypadku zmiany miejsca i terminu realizacji wymagana jest akceptacja PUP.
	
                                                                                                                   
         

     	   ....................................................................        
                   			 /pieczątka i podpis osoby upoważnionej reprezentującej instytucję szkolącą / egzaminacyjną / uczelnię/